治疗肛瘘 肛门保护很重要

　　美国结直肠外科医师协会自(ASCRS)2005年肛瘘治疗指南就明确指出，如果肛瘘手术明显影响病人术后肛门功能，则应进行挂线引流治疗。“帯瘘生存”的理念、国内采用的挂 “浮线”引流和中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会、中国中西医结合学会大肠肛门病委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南 (2006版)》以及英国及爱尔兰结直肠协会(ACPGBI)关于肛瘘治疗的声明等，均是出于同样考虑。

　　从肛瘘治疗发展来看，对肛门功能的保护越来越受到重视。2011版ASCRS指南将术后易导致肛门失禁的肛瘘均纳入复杂性肛瘘的范畴，包括瘘管穿越肛门外括约肌的30%-50%(高位括约间、括约肌上方和括约肌外方)、女性前侧瘘管、复发性瘘管、伴有肛门失禁、局部放疗后肛瘘、克罗恩病肛瘘、多个瘘管的肛瘘。还应注意，肛瘘本身和肛瘘手术均可能明显影响肛门控便功能。

　　确认内口和瘘管走行对于中西医结合手术治疗非常重要

　　除视诊和触诊外，Goodsall规则能准确预测49%-81%病人的肛瘘内口位置，但不易准确判断瘘管的走行，尤其是瘘管较长、复发性肛瘘和克罗恩病的病人。双氧水和亚甲蓝外口注射准确率分别超过90%和80%。对于复杂性肛瘘，选择影像学检查对判断肛瘘内口、继发性瘘管和脓肿以及明确瘘管与括约肌复合体的关系有很大帮助，如磁共振(MRI)、直肠腔内超声(EAUS)或超声内镜(EUS)检查，螺旋CT三维重建技术一度应用于肛瘘的诊断，但在软组织显影方面不及MRI，已被后者替代。约80%的肛瘘继发于肛腺隐窝感染，特殊位置或表现的肛瘘应考虑克罗恩病、创伤、放射治疗、恶性肿瘤或特殊感染等可能。

　　肛瘘的术式选择

　　治疗方案一定要结合病人病因、解剖特点、症状严重程度、合并症及外科医师的经验，没有一项技术适用于所有肛瘘，应权衡治愈率、括约肌切断范围和肛门功能损伤程度三者利弊，制定“个体化”的治疗方案。

　　最后，在肛瘘治疗方面还需要注意的是：1、珍惜少部分病人经肛周脓肿切开引流而自愈的机会;2、肛瘘治疗的全过程均需提倡“微创化”，尽量减少切断括约肌的手术。

　　一般来说，单纯性肛瘘可选择肛瘘切开术、肛瘘切除术、挂线术、瘘管清创和纤维蛋白胶注射、肛瘘栓填塞术等。复杂性肛瘘可以采用肛瘘切开挂线术和(或)分期肛瘘切开术、隧道式支管拖线术、瘘管清创+纤维蛋白胶注射术、肛瘘栓填塞术、直肠黏膜瓣前徙术、括约肌间瘘管结扎术(LIFT)以及括约肌间瘘管结扎术+肛瘘栓填塞术(LIFT plug)等。